your language: EN | DE
++49 (0)241 963-1315
von Montag bis Freitag: 08:30 h bis 18:00 h
side_line
Office 1996 GmbH
Kundenvorteile
Kundenlogin
Genau richtig.

Schadenmeldung-Unfall


Um Ihre Schadenmeldung bearbeiten zu können, benötigen wir einige Angaben.
Bitte geben Sie Ihre Daten in die dafür vorgesehenen Felder ein. Eine schnelle Bearbeitung Ihrer Anfrage wird durch möglichst vollständige Datenangabe erleichtert. Die mit (*) gekennzeichneten Felder sind in jedem Fall erforderlich.
Versicherungsschein-Nr.*
Schadendatum (Tag/Monat/Jahr) Uhrzeit
Schadenort (Land/PLZ/Ort)
Strasse,Nr.
 
Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede
Titel
Vorname *
Nachname *
E-Mail *
Straße, Nr. *
Land, PLZ, Ort *
Telefonnummer
Telefaxnummer
Ausgeübter Beruf / Arbeitsstätte
 
Angaben zur versicherten Person
Bitte füllen Sie die Daten nur aus, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer oder mitversicherte Person sind:
Anrede
Titel
Vorname
Nachname
E-Mail
Straße, Nr.
Land, PLZ, Ort
Telefaxnummer
Ausgeübter Beruf / Arbeitsstätte
 
Unfallschilderung (bitte ausführlich)*
 
Wo ist der Unfall passiert? Unfall bei Tätigkeit im Haushalt
  Berufs- oder Schulunfall
  Wegeunfall
  Unfall im eigenen häusl. Bereich
  sonstiger Unfall
 
Verletzte Körperteile / Art der Verletzung
Wann Erstbehandlung? am   um   Uhr 
Anschrift des Arztes/Krankenhauses
Wann weitere Behandlung? am   um   Uhr 
Anschrift des Arztes/Krankenhauses
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit von   bis 
Stationäre Behandlung von   bis 
  von   bis 
  von   bis 
 
Krankheiten (auch frühere) / Gebrechen / frühere Unfälle
Wenn ja, welche und wann?
Ja          Nein

Hatte die verletzte Person in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke, Medikamente oder Rauschmittel zu sich genommen? Ja          Nein
Wurde ihr eine Blutprobe entnommen? Ja           Nein
Polizeidienststelle, Tagebuch-Nr.?
Am Unfall Beteiligte / Augenzeugen des Unfalls
Benutztes Verkehrsmittel
War die verletzte Person Fahrzeuglenker
oder -führer?
Ja          Nein
War sie im Besitz der erforderlichen Fahrerlaubnis? Ja          Nein
Weitere Unfallversicherungen (auch erloschene)
Wenn ja, welche? (Gesellschaft, Anschrift, Versicherungsscheinnummer)
Ja          Nein

 
 
Bankverbindung
Kontonummer
Bankleitzahl
Geldinstitut
Kontoinhaber/in
Art der Bankverbindung
 
 
Angaben zum Absender
Ich bin *
 
Mit Angabe Ihrer Telefonnummer können Sie die Bearbeitung beschleunigen!
Telefon
Wann sind Sie telefonisch erreichbar? (Mo-Fr) Tag(e)
  Uhrzeit von bis
 
Bitte füllen Sie die Daten nur aus, wenn Sie nicht Versicherungsnehmer oder mitversicherte Person sind:
Anrede
Titel
Vorname
Nachname
E-Mail
Straße, Nr.
Land, PLZ, Ort
Sonstige Bemerkungen