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Schadenort (Land/PLZ/Ort)
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Angaben zum Versicherungsnehmer
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Land, PLZ, Ort *
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Bankverbindung
Kontonummer
Bankleitzahl
Geldinstitut
Kontoinhaber/in
Art der Bankverbindung
 
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Schadenursache
  Rohrbruch
  Frost
  Sonstiges
Was fehlt/ist beschädigt?*
 
Nutzbarkeit ist erheblich beeinträchtigt? Ja         Nein
Die Betriebsunterbrechung dauert noch an bis
 
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Telefon
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Titel
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